Titel des Seminars:*

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Ausgeübter Beruf:*

Bereits absolvierte Ausbildungsseminare in der Peter Hess-Klangmassage
(wenn zutreffend, bitte angeben)

Klangmassage I:

im Jahr:

in (Ort):

Klangmassage II:

im Jahr:

in (Ort):

Klangmassage III-IV:

im Jahr:

in (Ort):

Intensivausbildung:

im Jahr:

in (Ort):

Einzugsermächtigung: Hiermit erteile/n ich/wir dem Peter Hess Institut, Uenzer Dorfstr. 71, D-27305 Uenzen die Genehmigung, fällige Rechnungen von meinem/unserem Konto abzubuchen. Meine/unsere Bankverbindung lautet:

Kontoinhaber:

BLZ:

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Kto.Nr.:

Ich bin nicht damit einverstanden, dass meine Anschrift den anderen Seminarteilnehmern bekannt gegeben wird (Teilnehmerliste). Wenn zutreffend bitte ankreuzen.

Anmerkungen:

Mit Absenden dieses Formulars melde ich mich zum
o.g. Seminar an. Die Teilnahme- und Zahlungsbedingungen
habe ich zur Kenntnis genommen und anerkannt.

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